1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan yang harus dipenuhi dengan persyaratan pelayanan yang diinformasikan?

---

Tidak sesuai
Kurang sesuai
Sesuai
Sangat Sesuai

2. Bagaimana penilaian Saudara mengenai kemudahan prosedur yang dijalani untuk mendapatkan layanan?

---

Tidak Mudah
Kurang Mudah
Mudah
Sangat Mudah

3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan?

---

Tidak Cepat
Kurang Cepat
Cepat
Sangat Cepat

4. Bagaimana pendapat Saudara mengenai kesesuaian biaya pelayanan yang dibayarkan dengan yang diinformasikan?

---

Tidak Sesuai
Kurang Sesuai
Sesuai
Sangat Sesuai

5. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang ada pada publikasi dengan pelayanan yang diberikan?

---

Tidak Sesuai
Kurang Sesuai
Sesuai
Sangat Sesuai

6. Bagaimana penilaian Saudara tentang kompetensi/kemampuan petugas dalam pelayanan?

---

Tidak Kompeten
Kurang Kompeten
Kompeten
Sangat Kompeten

7. Bagaimana penilaian Saudara mengenai perilaku petugas dalam memberikan pelayanan?

---

Tidak Baik
Kurang Baik
Baik
Sangat Baik

8. Bagaimana pendapat Saudara terhadap kualitas dan ketersediaan sarana dan prasarana pelayanan yang ada?

---

Buruk
Cukup
Baik
Sangat Baik

9. Bagaimana pendapat Saudara mengenai penanganan pengaduan yang tersedia?

---

Tidak Ada
Ada tetapi Tidak Berfungsi
Berfungsi kurang maksimal
Dikelola dengan Baik